تحلیلی بر طرح تحول سلامت

خبرگزاری فارستحلیل خط‏ مشی به معنی بررسی سیاست، دلایل و علل به وجود آمدن سیاست، مطالعه اجزا و فرایندهایش و در نهایت پیامدهای آن است. درحقیقت تحلیل سیاست آن را از دید علمی بررسی می‏کند و به آن مشروعیت علمی وتخصصی می‏‌بخشد. خط‏ مشی‏‌گذاری شامل بدیل‏های مختلفی است که با تحلیل و آنالیز آن می‏توان اثرات و پیامدهای آنها را پیش‏بینی کرده، هزینه و منفعت آنها را سنجید و با علم به این‏ها، مناسب‏ترین تصمیم را اتخاذ کرد.

طرح تحول نظام سلامت
توجه به سلامت و تلاش برای حفظ و ارتقای آن همواره یک اولویت مهم در حکومت‏ها و جوامع است. اگر چه در سال‏های اخیر نظام سلامت توانسته است با استفاده از راهبرد مراقبت‏های بهداشتی اولیه به پیشرفت‏های چشمگیری در سطح کلی سلامت مردم و بالا رفتن شاخص‏های مربوط به آن برسد، اما هزینه‌‏های بالای پزشکی و عدم دسترسی یکسان به خدمات سلامت باعث اولویت یافتن آن شده است به طوری که در قانون برنامه پنج ساله پنجم توسعه جمهوری اسلامی ایران به این موضوع اشاره شده است. این قانون مشتمل بر ۱۳۵ ماده  و ۱۹۲ تبصره در جلسه علنی مورخ ۱۵/۱۰/۱۳۸۹ به تصویب مجلس رسید و در تاریخ ۲۵/۱۰/۱۳۸۹ از سوی مجمع تشخیص مصلحت نظام، موافق با مصلحت نظام تشخیص داده شد و برای اجرا در تاریخ ۱۰/۱۱/۱۳۸۹ به دولت ابلاغ شد.

بخشی از این قانون به حوزه سلامت و بیمه سلامت می‏پردازد. بند ب ماده ۳۴ برنامه پنجم توسعه به این موضوع می‏پردازد: «به منظور تحقق شاخص عدالت در سلامت و کاهش سهم هزینه‏ های مستقیم مردم به حداکثر معادل سی درصد هزینه‏ های سلامت، ایجاد دسترسی عادلانه مردم به خدمات بهداشتی درمانی، کمک به هزینه‏ های تحمل‏ ناپذیر درمان، پوشش دارو، درمان بیماران خاص و صعب العلاج، تقلیل وابستگی گردش امور واحدهای بهداشتی درمانی به درآمد اختصاصی و کمک به تربیت، تأمین و پایداری نیروی انسانی متخصص مورد نیاز، ده درصد خالص کل وجوه حاصل از اجرای قانون هدفمند کردن یارانه ‏ها علاوه بر اعتبارات بخش سلامت افزوده می‏شود. دولت موظف است اعتبار مزبور را هر سال برآورد و در ردیف خاص در لایحه بودجه وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی منظور نماید تا برای موارد فوق ‏الذکر هزینه گردد.»

در سال‏های اخیر، نظام سلامت کشور با مشکلاتی مواجه بود که گاهی سبب نارضایتی مردم و بخش‏های مختلف نظام سلامت می‏شد. پس از روی کار آمدن دولت یازدهم، وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، طرح تحول نظام سلامت را تدوین کرد. این طرح از ۱۵ اردیبهشت ماه سال ۱۳۹۳، در بیمارستان‏های دولتی کشور به اجرا در آمد.

طرح تحول سلامت از منظر چارچوب تحلیل خط‏مشی‏ های عمومی

اگر بخواهیم با استفاده چارچوب تحلیل خط‏مشی کبک طرح تحول نظام سلامت را تحلیل کنیم در بحث اثرات و اثربخشی باید گفت این طرح توانسته است به بخشی از اهدافی که مدنظرش بود برسد. محافظت مالی از مردم در برابر خدمات درمانی و همچنین دسترسی اکثر مردم به خدمات درمانی یا همان عدالت درمانی جز اهداف سه‏گانه اصلی این طرح بود که توانسته است محقق شود.

در بحث اثرات ناخواسته باید گفت که یکی دیگر از اهداف سه‏گانه اصلی این طرح ارتقای کیفیت خدمات درمانی بود که با توجه به هزینه بسیار پایین درمان برای عموم مردم، موجب مراجعه بیش از اندازه و بی‏مورد افراد به بیمارستان‏های دولتی شد و این امر موجب کاهش کیفیت ارائه خدمات، و فشار سنگین به پرسنل بیمارستان به خصوص پرستاران شده است. تمامی افراد تحت پوشش بیمه با هر سطح درآمدی به طور یکسان می‏توانند از خدمات بیمارستان‏های دولتی بهره‏مند شوند و از این نظر تفاوتی بین آنها نیست. اما اجرای این خط‏مشی بر پرسنل بیمارستان خصوصا پرستاران به شدت فشار وارد می‏کند و از طرفی بر خلاف پزشکان تاثیر چندانی بر درآمد آنان نداشته است. هزینه مالی این طرح نیز بسیار زیاد است و بیمه‏ها و صندوق‏ها را با ادامه روند موجود به مرز ورشکستگی خواهد کشاند.

از نظر فنی این طرح امکان‏پذیر می‏بود اگر ابتدا به صورت آزمایشی در یک یا چند استان اجرا می‏‏شد و پس از آن با بررسی نقاط ضعف و قوت به صورت هماهنگ و کشوری اجرا می‏شد. اکنون نیز رح در حال انجام است اما تا زمانی که منابع مالی به آن تزریق شود و قعطا این تزریق دائمی نبوده و سرانجام آن را ناتمام خواهد گذاشت.

در پذیرش طرح هم باید گفت که این طرح در ابتدا مورد قبول وزارت بهداشت، نمایندگان مجلس، دانشگاه‏های علوم پزشکی، بیمارستان‏ها و عموم مردم بود اما بیمه ‏ها و سازمان‏های تامین اجتماعی با توجه به پیش‏‌بینی انجام شده از هزینه‏‌های بسیار بالای این طرح چندان با آن موافق نبودند. تا جایی می‏توان به اجرای این طرح امیدوار بود که دولت بتواند منابع مالی را به آن تزریق کند.

 

A Framework for Analyzing Public Policies: Practical Guide. Quebec: National Collaborating Center for healthy Public Policy, 2012

 

طرح تحول سلامت از منظر صورت‏بندی مشکلات
به زعم دان صورت‏بندی مشکلات در سه سطح قابل دسته ‏بندی است. مشکلات می‏توانند خوب ساختاریافته، نیمه ساختاریافته و یا بد ساختار یافته باشند. که در جدول زیر نشان داده شده است.

Differences in a structure of 3 classes of process problems. Source: Dunn (2012: 73)

عناصر تصمیم‏ گیر و سیاست‏گذار در قانون تحول سلامت بیش از یک نهاد بودند. وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و همچنین مجلس شورای اسلامی دو نهاد عمده و تاثیرگذار در این قانون بودند. لذا نه مانند سطح خوب ساختاریافته تنها یک سیاست‏گذار داشت و نه مانند سطح بد ساختاریافته عناصر تصمیم‏ گیر زیادی داشت. با توجه به محدود بودن نهادهای سیاست‏گذار می‏توان آن را در سطح نیمه ساختاریافته جای داد.

در بجث جایگزین‏های این قانون نیز قبل از آن طرح و قانون مشابهی وجود نداشت و از طرفی بعد از انتقادات وارده و گذشت چند سال از اجرای قانون، راهکار عملی جایگزینی به طور مشخص و مدون برای آن ارائه نشده است که شاید بتوان تنها اشتراک این قانون با سطوح خوب ساختاریافته را عامل جایگزینی عنوان کرد.

در بحث سودمندی نیز باید گفت از ابتدا همه نهادهای تصمیم‏‌گیر و مجری با یکدیگر اجماع نداشتند. برخی نهادها مانند صندوق‏ها، بیمه‏‌ها و از طرفی برخی نمایندگان با آن مخالفت داشتند. یعنی به مانند سطوح خوب ساختاریافته بر روی آن اجماع وجود نداشت. از طرفی چانه‏زنی برای برخی از گروه‏ها مانند پرستاران وجود داشت اما گروه‏ها و نهادهای دیگری مانند آنچه ذکر شد با این قانون که در آن زمان طرح تحول سلامت بود مخالفت‏‌هایی داشتند. لذا به مانند سطوح بد ساختاریافته دارای تعارض هستند.

از طرفی نسبت به پیامدهای آن نیز اطمینان و قطعیتی وجود نداشت. با توجه به بار مالی هنگفت این قانون، اطمینان از توانایی اینکه این قانون بتواند به طور دائمی چنین خدماتی به بیماران ارائه کند و از طرفی پرداختی به پزشکان و پرستاران نیز افزایش یابد قابل اطمینان نبود.

برآیند پنج عنصر شکل دهنده سطوح ساختاریافتگی قانون تحول سلامت نشان می‏دهد که در مجموع می‏توان این خط‏مشی را جز سطوح نیمه ساختاریافته دسته‏ بندی کرد.

Differences in a structure of 3 classes of process problems. Source: Dunn (2012: 73)

پایش طرح تحول سلامت

پایش این امکان را می‏دهد که اطلاعاتی در ارتباط با علل و پیامدهای خط‏‌مشی‏‌ها به دست آید. به این دلیل که پایش ارتباط بین عملیات خط‏‌مشی و پیامدهای آن را بررسی می‏کند، منبع دست اولی برای پی بردن به موفقیت‏‌آمیز بودن اجرای یک خط‏‌مشی است.

 

Types of Policy Action and Policy Outcomes: Inputs, Processes, Outputs and Impacts. Source: Dunn (2012: 252)

سهم دولت از کل مخارج درمان در ایران نسبت به جهان بسیار کم و اندک است. سرانه بودجه دولت در حوزه درمان در ایران حدود ۲۰۰ دلار و در امریکا حدود ۸۰۰۰ دلار است. با اجرای طرح تحول سلامت این سهم نه تنها زیاد نشده بلکه در بخش‏هایی کمتر نیز شده است!

مخارج حوزۀ بهداشت و درمان ایران طی سال‌های ۹۳ و ۹۴ از حدود ۹۱ هزار میلیارد تومان به بیش از ۱۰۸ هزار میلیارد تومان افزایش یافته است. با این وجود، سهم دولت در تأمین هزینه‌های درمان از حدود ۲۸ درصد به کمتر از ۲۶ درصد کاهش یافته است.

باید این نکته را مدنظر داشت که هزینه‌های سازمان تأمین اجتماعی تماماً از طریق حق‌بیمه‌های مردم تأمین می‌شود. هزینه‌هایی که از سوی این سازمان پرداخت می‌شود عملاً پیش‌پرداخت‌های انباشت‌شدۀ مردم به نظام سلامت است. اما نکتۀ اساسی این است که این پیش‌پرداخت کفاف تأمین افزایش مخارج بخش سلامت را نکرده و این سازمان ناگزیر به اخذ وام از نظام بانکی شده است و سالانه حدود ۲۲۰۰ میلیارد تومان بهرۀ بانکی پرداخت می‌کند. به‌عبارتی، جامعه نه‌تنها همچنان بخش زیادی از مخارج بخش سلامت را تأمین می‌کند بلکه در قالب پرداخت حق‌بیمه ناگزیر است بهرۀ بانکی مربوطه را نیز جبران کند!

تحلیل پیامدها و چالش‏های طرح تحول سلامت

علاوه بر داشتن مزایایی، این طرح پیامدهایی نیز خواهد داشت. طبق بند ۷ سیاست‏های کلی نظام سلامت در سال ۱۳۹۳، بر تفکیک وظایف تولیت، تامین منابع مالی و تدارک خدمات تاکید شده است. اما وزارت بهداشت همه این موارد را بر عهده گرفته و نمی‏تواند به اعمال وظایف حاکمیتی خود بپردازد. از طرفی اعمال وظایف حاکمیتی را به عهده اعضای سازمان نظام پزشکی گذاشته است که آنها هم به دنبال منافع جامعه پزشکان هستند که با ماهیت وظایف حاکمیتی وزارتخانه همخوانی ندارد. این سمت‏ها بیش از آنکه به تخصص پزشکی نیاز داشته باشد، محتاج افرادی با دانش مدیریت، اقتصاد و سیاستگذاری است.

افزایش درآمد پزشکان در این طرح به وقوع پیوسته اما این میزان افزایش درآمد برای پرستاران اتفاق نیفتاده و هرچند وقت یکبار شاهد اعتراضات این صنف نیز هستیم.

یکی دیگر از مشکلات این است که این طرح به طور آزمایشی در یک استان اجرا نشد تا به مرور نقاط ضعف و قوتش شناسایی شود. بلکه به طور سراسری در کل کشور به اجرا درآمد. مهمترین پیامد این طرح این است که با توجه به کمبود منابع مالی، بیمه ‏ها در این طرح با مشکلات جدی روبرو می‏شوند و نخواهند توانست به تعهدات خود عمل کنند.

نویسنده: بهداد صادقی دانشجوی دکترای مدیریت سازمانهای دولتی دانشگاه تهران

منابع

دانایی‏ فرد، حسن (۱۳۹۵)، گفتارهای جدید در خط‏ مشی‏ گذاری عمومی، تهران، انتشارات دانشگاه امام صادق

دبیرخانه اجرایی ستاد کشوری تحول نظام سلامت. (۱۳۹۴). گزارش یکساله برنامه تحول نظام سلامت .تهران: وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی. بازیابی ۱۰ آذر، ۱۳۹۴، از

http://tahavol.behdasht.gov.ir/index.aspx?siteid=426fkeyid=siteid=426pageid=56553

قلی‏پور، رحمت ‏الله (۱۳۹۳)، تصمیم‏ گیری سازمانی و خط‏ مشی‏ گذاری عمومی، چاپ پنجم، تهران، انتشارات سمت

قلی‏ پور، رحمت ‏الله و فرزانه نطاق (۱۳۹۴)، تحلیل طرح تحول نظام سلامت، چالش‏ها و پیامدها، تهران، نخستین کنفرانس ملی مدیریت دولتی ایران

قلی‏پور، رحمت‏الله و مهدی فقیهی (۱۳۹۳)، سیاست‏گذاری و تحلیل سیاست‏های عمومی، تهران، انتشارات مهکامه

معاونت درمان. (۱۳۹۳). مجموعه دستورالعمل‏های برنامه تحول نظام سلامت. تهران: وزارت بهداشت، درمان و اموزش پزشکی. بازیابی ۴ بهمن، ۱۳۹۳، از

http://darman.umsu.ac.ir/uploads/vizit_56662.pdf

موسسه ملی تحقیقات سلامت. (۱۳۹۶). ارزیابی طرح تحول نظام سلامت. بازیابی از

http://nihr.tums.ac.ir

هاولت، مایکل، ام رامش و آنتونی پرل (۱۳۹۴)، مطالعه خط‏مشی عمومی، ترجمه عباس منوریان و ابراهیم گلشن، تهران، موسسه کتاب مهربان نشر

Dipak, K. Gupta (2010), “Analyzing Public Policy”. CQ Press

Dror, Yehezkel (1967), “Policy Analysts: A New Professional Role in Government Service”, Public Administration Review, Vol. 27, No. 3, pp. 197-203

Dunn, William (2012), “Public Policy Analysis: An introduction”, Prentice-Hall

Dye, Thomas R. (2013), “Understanding Public Policy”, Pearson

http://www.worldbank.org

Kraft, Michael E. and Furlong, Scott R. (2004), “Public Policy: Politics, Analysis, and Alternative”

انتهای پیام/

پاسخ دهید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *